Application Form

Vir die PDF weergawe van hierdie vorm – klik hier

Registered welfare organization

Fundraising Number: 001-619 NPO | Registration number: 1929/001702/088 (as applicable)

APPLICATION FOR SURVEY
NB: Answer the questions in full and draw a cross in the box where applicable*
- Apartments
- Housing
- Losies
- Buy / Rent
- Care
GUIDELINES FOR COMPLETION OF APPLICATION FORM
1. Complete each of the question.
2. Attach a copy of the applicant's ID document, as well as the front & back of the medical aid card.
3. Complete Annexure A (declaration of income and assets and liabilities) as well as Annexure A1, have it sworn by Commissioner of Oaths.
4. Information of children / relatives must include postal, residential, email address, telephone and cellphone numbers.
5. After application is complete, send back to hf@otmt.org and you will be contacted by the Social Work to arrange an interview with you.
6. Upon admission, the suspensive condition of the Agreement and Guarantee Deed must be completed.
PERSONAL INFORMATION OF APPLICANT
Surname*
Maiden name

(if applicable)
First names*
Nickname*
Identity number*
Date of birth*
YYYY slash MM slash DD
Gender*
Marital status*
If married - full names of spouse / s
If widower | widowed or divorced, since when?
YYYY slash MM slash DD
Where do you currently live?*
Nursing Home (specify)*
Home address*
Cellphone number*
Home Phone Number
Home language*
Briefly state reasons for your application for admission*
Or download separate letter here if needed
Max. file size: 64 MB.
DETAILS OF CHILDREN OR RELATIVES
Surname and Initials*
Nickname*
Cellphone number*
Email*
Relation*
Surname and Initials
Nickname
Cellphone number
Email
Relation
Surname and Initials
Nickname
Cellphone number
Email
Relation
Surname and Initials
Nickname
Cellphone number
Email
Relation
Please note that OUR HOME reserves the privilege to fully re-evaluate application before any placement is made.

I hereby declare that the information provided in this application form to the best of my knowledge is true and correct. I also undertake that, if I am admitted as a resident, I will abide by the terms and conditions of the company.
Date

Naam	Ouderdom	Belangstelling	Gunstelling Lekkerny
Joey	79	Naaldwerk en Lees	Droeë vrugte en Neute	of
Gerda	79	Brei, Lees en Hekel	Sjokolade	of
Irmie	76	Naaldwerk en Hekel	Sjokolade, Biltong en Gemmerkoekies	of
Marie	73	Lees, Blokraaisels	Biltong en Sjokolade	of
Annatjie	67	Lees, Brei en Hekel	Sjokolade	of
Lulu	80	Laslapwerk	Maschmallows	of
Judy	68	Lees, Inkleur, Brei en Kaartjies maak	Sout eetgoed en Droeë vrugte	of
Lenie	79	Bak en Brou	Enige soetgoed	of
Philppie	78	Waterverfskilder	Biltong	of
Toy	80	Brei en Blokraisels	Sjokolade en Beskuit	of
Cielie	80	Brei	Sjokolade	of

Naam	Ouderdom	Belangstelling	Gunstelling lekkerny
Pieta	64	Hekel , Brei	Koekies, Sjokolade	of
Annatjie	77			of
Janet	82	Lees	Sout of Kaas koekies	of
Cornelia	80	Lees	Biltong	of
Marie	92	Brei	Sjokolade en koekies	of
Emanuele	88	Loop	Biltong	of
Hermien	91	Lees	Biltong Beskuit	of
Christa	82	Stories Luister	Sout of Kaas koekies	of
Valerie	75	Blind	Biltong	of
Kleintjie	77	Lees	Biltong Sjokolade	of
Carl	86	Lees	Biltong Sjokolade	of
Sarah	86	Lees	Sjokolade en koekies	of
Rita	83	Lees, Brei	Energade	of
Hanna	73	Lees, Brei	Sjokolade biltong	of
Frik	58	Fotos	Biltong Droewors	of
Sybil	81	Brei Lees	Sjokolade	of
Evert	59	TV Kyk	Diabeet	of
Oom Van	93	TV Kyk	Biltong Sjokolade	of
Vel	85	Stories vertel	Kaas Biltong	of
Marietjie	84	TV Kyk	Sjokolade	of
Hannetjie	77	Lees	Koekies, Sjokolade	of
Jakkie	94	TV Kyk	Kit-kat Vrugte	of
Tienie	91	Kuier	Vrugte Biltong	of
Gerda	72	Lees Inkleur	Koekies, Sjokolade	of
Vaina	87		Jogurt	of
Rachel	78		Sjokolade koekies	of
Marie	86		Vrugte	of
Ralie	93		Lekkers	of
Sally	88	Lees	Vrugte	of
Gerrie	79			of
Joey	86	Lees	Vrugte	of
Louw	77			of
Bonnie	84	Naaldwerk, Plante	Sjokolade, biltong	of
Babs	95	Geselskap, foto’s	Vrugte	of
Maggie	87	Hekel	Biltong	of
Johan	85	Lees	Biltong Sjokolade	of
Rita	85	Hekel	Biltong, sjokolade	of
Ria	75	Lees, Brei	Sjokolade	of
Tienie	79	TV Kyk	Sjokolade Biltong	of
Ria	85	Brei Naaldwerk	Sjokolade	of
Maryna	82	Lees	Wyn	of
Anna	91	Brei, Hekel, Lees	Biltong	of
	84	Teken, Verf	Biltong, Sjokolade	of
Trudi	71	Brei	Biltong, Lekkers	of
Stoffel	78	Lees, Skaak	Biltong, sweets	of

Noemnaam	Ouderdom	Belangstelling	Gunsteling lekkerny
Teddy	81	Musiek en Kuns	Koekies,Sokolades en Enige Lekkers	of
Lynette	68	Hekel,Brei,Musiek en Tv	Lekkers,Vrugte en Koekies	of
Dries	74	Musiek,Sing,Sport en Tv	Biltong en Droe Wors	of
Suna	71	Handwerk,Lees,Tuin maak en Blomme en Versiering plekke	Kaaskoek,Tienkies en Neute	of
Christene	77	Arts&Crafts,Read and Preplanning and Talking	Puding,Cocolates and Liqaurice	of
Rose	75	Skilder,Naalwerk en Musiek	Coke & Sokolades	of
Gert	89	Lees,Stap en Sport	Groente,Vrugte en Koekies	of
Sannie	81	Hekel en Brei	Sout Koekies, Simba Chips en Lekkergoed	of
Levina	71	Lees en Kos maak	Sokolades en Jelly Babies	of
John	77	Gesels,Verskaf aan ander nuwe idees en Tuin maak	Alles wat Lekker is	of
Hannetjie	73	Kombuis werk en Verfraaiing van plekke	Sokolades,Biltong en Koekies	of
Wessel	71	Tv en Dvd’s	Sokolades,Biltong,Koekies en Southappies	of
Bettie	87	Musiek	Enige iets lekkers	of
Lena	69	Kuier en Gesels	Biltong en Enige Lekkers	of
Willem	82	Stel nie belang	Stel nie belang	of
Thea	74	Naalwerk en Tuin werk	Sokolades,Southappies en Biltong	of
Alida	80	Kuier saam vriende en Brei	Biltong,Peanuts&Rosyne en sjokolade	of
Linda	70	Lees	Nougats,Biltong en Lays Salted chips	of
Estee	69	Skilder en Net lekker Gesels	Biltong,Bar One sokolades, Juwele en Parfuum	of
Alton	82	Musiek Luister	Biltong en Lekkergoed	of
Magriet	89	Lees	Peppermint sokolades en Beskuit	of
Vicky	83	Tv kyk en Lees	Nougat sokolades van Cadbury,Biltong en Gemmer koekies	of
Kotie	70	Lees en Dvd kyk	Sokolades en Biltong	of
Susan	87	Lees	Sokolades met Neute, Peanut Butter en Fyn biltong	of
Ansi	80	Kuns,Buite mens en Hekel en Musiek	Enige Lekkergoed en Cd’s	of
Bettie	84	Geen	Cd’s en Enige Lekkerny	of
Hermi	74	Is Kreatief en Musiek luiter (Reggea, Country)	Hou van alles en om besig te bly	of
Gabby	81	Visits Friends,Music and Sing	Everything sweet	of
Joyce	77	Dans,Musiek en Versamel Poppe	Enige Lekkergoed	of
Marie	88	Sing,Lees en Brei	Koekies en Enige Lekkers	of
Elmarie	61	Lees,Musiek en Tv kyk	Enige Lekkergoed	of
Hennie	80	Buitelig en Katte	Koekies en Sokolades	of
Jenny	73	Rekenaar speletjies (soek en vind speletjies)	Sokolades en Coke	of
Billy	76	Rekenaar speletjies	Biltong,Koekies,Sokolades en Enige iets wat lekker is	of
Lulu	87	Brei,Kralewerk en Bak	Enige Lekkergoed	of
Marie	79	Lees	WholeNut Sokolades	of
Willie	64	Tuinwerk en Lief vir sy medemens	Sokolades en Coke	of
Rita	60	Brei	Koekies en Sokolades	of
Koos	71	Tuinwerk en Treine	KitKat’s,Bar One’s,Koekies en Cola	of
Gerhard	62	Skaak en Blokkies Raaisels	Sokolades	of
Hester	74	Naaldwerk en Lees	Vrugte en Koekies	of
Makkie	65	Lees	Kaas	of
Dawn	70	Naaldwerk	Enige Lekkergoed	of
Lenie	67	Lees	Southappies en Koekies	of
Sally	85	Lees	Enige Lekkergoed	of
Sanna	78	Hekel,Lees en Brei	Enige lekkergoed	of

Eenmalige en nie-terugbetaalbare administrasiefooi:	R1 500
Eenmalige en nie-terugbetaalbare administrasiefooi per egpaar:	R2 000

Maandelikse losies per persoon:
Inkomste minder as R2 000 p.m.	R9 340 (dubbelkamer)
	R9 450 (enkelkamer)

Inkomste meer as R2001 p.m.	R11 280 (dubbelkamer)
	R11 400 (enkelkamer)

Enkelbesetting van dubbelkamer (ongeag inkomste)	R14 220

LET WEL: JAARLIKSE LOSIESVERHOGING IN JULIE

Maandelikse losies sluit die volgende in:
– 24 uur mediese versorging
– Medikasiekontrole
– 3 Maaltye met teetye tussenin
– Wasgoed word weekliks gewas
– Kamers word weekliks skoongemaak
– Beddens word opgemaak
– Arbeidsterapie
– Dienste rakende maatskaplike werk
LET WEL: GEEN DOEKE EN MEDIKASIE WORD INGESLUIT NIE

Daar is ŉ haarsalon op die perseel wat privaat bedryf word.

Verblyfkostes per maand
Kamer – Klein (Emily)		R 4 190,00
(2 etes per dag, 1 x weekliks skoonmaak, 1 x weekliks wasgoed)
Kamer – Klein met toilet (Emily)		R 4 340,00
(2 etes per dag, 1 x weekliks skoonmaak, 1 x weekliks wasgoed)
Kamer – Groot (Emily)		R 4 790,00
(2 etes per dag, 1 x weekliks skoonmaak, 1 x weekliks wasgoed)
Egpaar – Groot kamer (Emily)	Man	R 4 790,00
	Vrou	R 2 610,00
	Totaal	R 7 400,00
(2 etes per dag, 1 x weekliks skoonmaak, 1 x weekliks wasgoed)

Kamer – Klein (Groot Emily)		R 4 190,00
Kamer – Groot (Groot Emily)		R 5 010,00
Egpaar – Groot (Groot Emily – sonder badkamer)
(Ingesluit 2 etes per dag, 1 kamer skoonmaak, wasgoed 1 X per week)	Man	R 5 010,00
	Vrou	R 2 610,00
	Totaal	R 7 620,00

Kamer – Groot (Groot Emily – met badkamer)		R 5 530,00
Egpaar – Groot (Groot Emily – met badkamer)
(Ingesluit 2 etes per dag, 1 kamer skoonmaak, wasgoed 1 X per week)	Man	R 5 530,00
	Vrou	R 2 610,00
	Totaal	R 8 140,00

Groot Emily (Luukse Kamers – met badkamer)		R 5 550,00
(Ingesluit 2 etes per dag, 1 kamer skoonmaak, wasgoed 1 X per week)
Groot Emily (Luukse Kamers – Egpaar met badkamer)
(Ingesluit 2 etes per dag, 1 kamer skoonmaak, wasgoed 1 X per week)	Man	R 5 550,00
	Vrou	R 2 610,00
	Totaal	R 8 160,00


Enkel woonstel (Bo)		R 3 730,00
(Etes uitgesluit, krag ingesluit, moet self voorsiening maak vir skoonmaak en wasgoed)
Woonstel – Egpaar (Bo)		R 4 280,00
(Etes uitgesluit, krag ingesluit, moet self voorsiening maak vir skoonmaak en wasgoed)
Enkel woonstel (Onder)		R 3 590,00
(Etes uitgesluit, krag ingesluit, moet self voorsiening maak vir skoonmaak en wasgoed)

Opnamefooi (nie terugbetaalbaar)		R 1 500,00
Opnamefooi Egpaar (nie terugbetaalbaar) (R1000 per persoon)		R 2 000,00
Kamer paniekknoppie (terugbetaalbaar)		R 200,00
Houtsleutelhouertjie met inligting		R 5,00
Kosbakkies (2 x Stelle)		R 60,00
Sleutels		R 100,00
Afdak		R 100,00

PRYSE GELDIG TOT 30 Junie 2023

GUIDELINES FOR COMPLETION OF APPLICATION FORM

PERSONAL INFORMATION OF APPLICANT

DETAILS OF CHILDREN OR RELATIVES

TEKEN IN OP DIE ONS TUIS NUUSBRIEF

KONTAKBESONDERHEDE

W/s nommer	m²	Buitestoep area	Huur
Y1 – huur w/s	36		R5 170	Sluit krag in
Y2 – huur w/s	38	Klein stoepie	R5 450	Sluit krag in
Y3 – huur w/s	45		R6 400	Sluit krag in
Y4 – huur w/s	21	Deel stoepie met Y3	R3 160	Sluit krag in
Y5 – huur w/s	25		R3 700	Sluit krag in
Y6 – huur w/s	25		R3 700	Sluit krag in
Y7 – koop w/s	41	Oop stoep sonder dak	R2 200	Betaal heffing
Y8 – koop w/s	38	Oop stoep sonder dak	R2 350	Betaal heffing

W/s nommer	m²	Buitestoep area	Huur
Z1 – huur w/s	35	Stoep met dak	R5 050	Sluit krag in
Z2 – huur kamer	22	Klein deel stoepie	R3 400	Sluit krag in
Z3 – huur kamer	22	Klein deel stoepie	R3 400	Sluit krag in
Z4 – huur kamer	22	Klein deel stoepie	R3 400	Sluit krag in
Z5 – huur kamer	22	Klein deel stoepie	R3 400	Sluit krag in
Z6 – huur w/s	40		R6 100	Sluit krag in
Z7 – huur w/s	45	Oop stoep sonder dak	R6 500	Sluit krag in
Z10 – huur w/s	49	Oop stoep sonder dak	R6 700	Sluit krag in
Z11 – koop w/s	69	Voor en agter stoep onder dak	R2 400	Betaal heffing
Z12 – koop w/s	61	Agter stoep onder dak	R2 400	Betaal heffing
Z13 – koop w/s	49	Agter stoep onder dak	R2 400	Betaal heffing

Woonstel tipe	m²	Krag	Huur/heffing
Enkel woonstel	27	Kragmeting R1,53/eenheid	R3 840 (36 eenhede)
Eenslaapkamer	41	Kragmeting R1,53/eenheid	R1 920 (heffing) (18 oopeenhede)